Dental Tribune Belgium (French)

L’indication de narcose chez les enfants est trop souvent non fondée

By Thierry Boulanger
March 19, 2021

Pendant 30 ans, le dentiste pédiatrique Thierry Boulanger a administré régulièrement une narcose à des enfants, jusqu’à ce qu’il ait connaissance du traitement non restaurateur des cavités (NRCT). La narcose est alors souvent inutile. Il montre à l’aide de 5 cas comment, avec la priorisation de la thérapie causale, on déplace le focus de la réparation à la santé de la dentition et ce que cela apporte aux enfants, aux parents et à lui-même en tant que dentiste.

Je suis actif depuis 1984 en tant que dentiste et depuis 1988 aussi en tant que dentiste-pédodontologue à mon cabinet d’Andrimont et au Centre Hospitalier de la Citadelle à Liège. J’ai appliqué longtemps, comme de nombreux confrères, les soins restaurateurs complets traditionnels. Ce qui incluait fréquemment l’administration d’une narcose.
L’ouvrage «Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling» (NDLR traitement non restaurateur des cavités, uniquement en néerlandais) qui est paru en 2012 chez AccreDidact a éveillé ma curiosité et j’ai entrevu des possibilités de mettre en pratique le concept de NRCT (illu. 1). J’ignorais encore presque tout de l’entretien motivationnel. Mais l’expérience m’a appris qu’il est essentiel de travailler ce point. Je me suis lié d’amitié avec René Gruythuysen et, par la suite, avec Lina Jasulaityte et nous avons échangé de nombreuses informations. Des contacts avec des confrères américains m’ont mis sur la piste des possibilités des produits à base d’argent comme le florure diamine d’argent (SDF). L’indication «NRCT» a pu de ce fait être radicalement étendue. Comme mesures d’urgence, l’ART et les couronnes de Hall étaient en outre disponibles sans qu’une narcose ne soit nécessaire pour se faire.
La nécessité d’administrer une narcose a de ce fait radicalement diminué. De plus en plus souvent, en cas de référence pour une narcose, je suis passé au traitement causal, complété si nécessaire par un soulagement des symptômes adapté aux enfants, où l’anesthésie appartient au passé. La partie frontale est souvent touchée chez les jeunes enfants. Pour les traitements sous anesthésie générale, j’ai dans le passé beaucoup utilisé des petites couronnes en céramique, mais j’ai arrêté. L’accent est désormais mis sur une bonne hygiène buccodentaire et une alimentation responsable. Je réalise aujourd’hui les traitements esthétiques uniquement à la demande de l’enfant lorsque les soins buccodentaires sont en ordre et que l’enfant peut supporter le traitement. Une des raisons est que l’enfant est victime de harcèlement, mais ce n’est pas toujours le cas. Je pose aussi beaucoup moins souvent l’indication de pulpotomie sur base de la littérature.
Dans les cas ci-dessous, j’ai opté pour la priorisation de la thérapie causale malgré la référence pour un traitement sous narcose.

Nitrate d’argent sur les dents de lait de devant
Un enfant de 4 ans m’est référé pour traitement sous narcose (illu. 2a). Il n’y avait aucune raison de restaurer. Un entraînement au brossage avec vernis fluoré aurait peut-être été suffisant, mais je doutais fortement dans ce cas-ci de la capacité des parents à maîtriser la chose rapidement. C’est la raison pour laquelle j’ai décidé d’utiliser le SDF.
Le nitrate d’argent peut compenser l’incapacité (temporaire) des parents à brosser adéquatement. Bien que l’hygiène buccodentaire était insuffisante après 2 mois, le nitrate d’argent s’est avéré dans l’intervalle avoir une action cariostatique (illu. 2b).
En ces temps de nécessité absolue supposée d’esthétique, je suis ravi de constater que, si on leur explique bien les choses, les parents acceptent dans l’intérêt de leurs enfants des procédures non esthétiques, comme des couronnes en acier inoxydable et le nitrate d’argent qui donne une coloration noire.
Beaucoup de parents sont très reconnaissants quand je propose un traitement alternatif pour la narcose ou pour des procédures invasives, même si le résultat est moins joli du point de vue esthétique.
Quand les soins buccodentaires sont en ordre, il est encore possible de passer à une restauration adhésive sans même administrer une anesthésie locale (illu. 3). Chez cet enfant qui était aussi référé pour narcose on a notamment utilisé un opaqueur afin de masquer la coloration due au nitrate d’argent. Le résultat après 2 ans n’est pas parfait, mais la mère et l’enfant en sont totalement satisfaits. Ils étaient contents qu’une narcose ne soit pas nécessaire. Les incisives de lait centrales sont déjà un peu plus détachées en raison du changement à venir.

À retenir

  1. Un traitement restaurateur des dents de lait est rarement nécessaire car, généralement, un entraînement au brossage et un vernis fluoré suffiront.
  2. Si une restauration est néanmoins choisie sur de bonnes bases, celle-ci peut avoir lieu avec des agents adhésifs simples sans recourir à une quelconque forme d’anesthésie.


Cas de dent crayeuse dans la dentition temporaire
Un jeune enfant m’est référé en 2016 pour traitement sous narcose de la 55 (illu. 4a). Je ne trouvais pas que c’était justifié et j’ai traité la molaire selon la méthode SMART: utilisation du SDF en combinaison avec un traitement ART. Lors de l’évaluation après 3 ans, le résultat était satisfaisant (illu. 4b).
J’ai aussi appliqué la méthode SMART chez une petit fille américaine de 2,5 ans. Diagnostic: amélogénèse imparfaite. La plainte: hypersensibilité et caries. Aux États-Unis, l’indication était: placement de 20 couronnes sous narcose. Au lieu du traitement avec les couronnes, des traitements sans narcose ont été effectués chez l’enfant en 2 séances avec la méthode SMART. C’était suffisant pour soulager les plaintes. Quelques mois plus tard, les parents m’ont envoyé un message des États-Unis disant que tout se passait bien avec leur enfant. La couche de ciment verre ionomère était encore présente. J’ai revu l’enfant après 27 mois. Elle n’avait aucune plainte. Le coating au ciment verre ionomère était totalement ou partiellement parti, mais les lésions étaient stables et un traitement réparateur n’était pas nécessaire à ce moment (illu. 5a-b).

Cas de changement de traitement des caries
Un enfant de 4,5 ans avec des caries multiples m’est référé pour traitement sous narcose (illu. 6a-e). Plainte: légère sensibilité.
Lors de cette première séance, j’ai entraîné le brossage, j’ai ouvert prudemment les lésions et je les ai traitées au SDF. Le monitoring révélera si des traitements complémentaires - répétition du traitement au SDF, SMART, couronne de Hall ou localement un traitement conventionnel - seront nécessaires.
L’enfant est parti avec le sourire. L’«incendie» dans sa bouche était éteint. Il existe aujourd’hui tellement de possibilités adaptées aux enfants pour garder les dents vitales, pourquoi devrions-nous les rejeter?
Il me semble que cette approche est tellement plus logique que ce que j’ai fait au cours de ces 30 dernières années. Chez les patients porteurs d’un handicap, je recours aussi bien moins souvent à la narcose que par le passé.
C’est une bonne chose qu’aux Pays-Bas, la nouvelle directive Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës (NDLR Soins buccodentaires pour les enfants prévention et traitement des caries) mette l’accent sur la priorisation du traitement étiologique et que j’aie pu y contribuer avec la casuistique que j’ai fournie.

À retenir

  1. Je sais que beaucoup de confrères ont du mal à se détacher des soins traditionnels, mais que peut-il y avoir de plus beau que d’offrir aux enfants une perspective qui leur est davantage adaptée et de focaliser sur la santé des dents au lieu de sur la réparation.
  2. Une fois que vous avez franchi le pas vers le ralentissement du processus carieux en apportant un soutien aux parents et aux enfants, ce que vous obtenez en retour des enfants et des parents est un magnifique cadeau. Je m’en rends d’autant plus compte depuis que j’ai 6 petits-enfants (illu. 7).

 

Références

  • Duffin S, Juhl J, Schwab J, Duffin M. SMART Oral Health: the medical management of caries. Columbia (VS): Oral Health Outreach, LCC; 2019.
  • Gruythuysen RJM. Kindvriendelijke mondzorg. Houten: Accredidact; 2018/4.
  • Gruythuysen RJM, Maarel-Wierink CD van der, Jasulaityte L. Problematische mondzorg bij zorgafhankelijke patiënten. Houten: Accredidact, 2019.

 

Soins buccodentaires pour les enfants: place aux early adopters!

Aux Pays-Bas, en avril 2010, le Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) (NDLR Conseil de la santé publique et des soins) a publié le document de travail «Zorg voor je gezondheid!» (NDLR Prends soin de ta santé!). Ce document plaide en faveur d’une évolution des notions de soins et de maladie vers les notions de comportement et de santé. Chez les politiques à La Haye, on entend dire quasi chaque jour que la prévention est la bouée de sauvetage des soins de santé. La médecine dentaire pour les enfants, comme faisant partie (presque) uniquement des soins remboursés, pourrait ici revêtir une fonction d’exemple. En effet, nous disposons des connaissances pour garder les dents saines, nous disposons des traitements préventifs et le récent changement de paradigme de la restauration vers la gestion des caries est de plus en plus scientifiquement fondé et gagne en popularité.

La gestion des caries offre de nombreux avantages: les patients apprennent à prendre leurs responsabilités pour leur santé buccodentaire (et celle de leurs enfants) et les traitements deviennent beaucoup moins invasifs. Ce dernier point tire son origine dans la recherche qui a montré que ce ne sont pas les micro-organismes dans le tissu carieux, mais la plaque dentaire sur le tissu carieux qui est le moteur du processus carieux. Il suffit d’éliminer la plaque de la lésion carieuse pour stopper le processus carieux. Tous les autres traitements masquent l’activité carieuse et ne vont pas diminuer le risque de carie. On peut dès lors en toute légitimité se demander quel est le but de la médecine dentaire (pédiatrique): avoir des enfants aux caries actives avec de nombreux comblements et de nombreuses extractions ou avoir des enfants aux caries inactives qui prennent bien soin de leurs dents?

Comme lors de tout changement de paradigme, il y a les early adopters (adeptes de la première heure), les quartermasters (meneurs), et les late et very late adopters (adeptes de la dernière et de la toute dernière heure) qui s’appuient sur les certitudes incorrectes apprises pendant les études. Les adeptes de la première heure peuvent prendre une voie qui, au départ, ne donne pas le résultat escompté, mais apprennent de leurs erreurs, rectifient et n’abandonnent pas avant que leur but ne soit atteint. Dans cette série, nous voulons donner la parole à ces adeptes de la première heure qui voient dans la gestion de la carie un objectif plus élevé que dans la restauration routinière. Ils parleront de leur approche dans la pratique. Nous vous souhaitons une excellente lecture, mais aussi beaucoup de matière à réflexion, assimilation et adoption.

Vous êtes un early adopter, cette initiative vous parle et vous voulez partager un cas avec vos confrères? Faites-vous connaître auprès de la rédaction de Dental Tribune via rédaction@dental-tribune.be. La contribution demandée concerne principalement la casuistique (600-700 mots) et des illustrations à l’appui.

Cor van Loveren
James Huddleston Slater sr.
Jo Frencken
Réné Gruythuysen

 

 

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