Dental Tribune Belgium (French)

Les raisons de l’échec de l’anesthésie locale

By Dr. Johan Aps
June 01, 2021

Quel dentiste ne frémit pas devant un patient atteint d’une pulpite aiguë irréversible, un enfant avec une dent crayeuse ou un patient pratiquement inanesthésiable? Rien n’est plus ennuyeux et frustrant pour un dentiste qu’une dent qu’il n’est pas (suffisamment) parvenu à endormir. Peu d’écoles de dentisterie consacrent une bonne partie du cursus à l’anesthésie locale. Elle constitue souvent un chapitre du cours de chirurgie orale ou un sous-chapitre de plusieurs autres cours. On y explique de prime abord de façon théorique comment on devrait pouvoir arriver à une anesthésie locale adéquate.

La formation pratique en anesthésie locale s’effectue souvent sur des patients qui ignorent qu’ils servent par hasard de cobayes, parce que dans certains établissements d’enseignement il est interdit d’administrer un anesthésique local à un autre étudiant. C’est discutable, mais en même temps apprendre par expérience est riche d’enseignement parce que les étudiants savent alors quel effet cela fait de se trouver de l’autre côté de la barrière. Lors de notre formation, nous expérimentons quand même en personne qu’il n’est pas toujours aussi facile que cela devrait l’être de parvenir à une anesthésie adéquate de chaque patient. Beaucoup de confrères ont dès lors, au fil des ans, personnalisé leur technique sur base de leurs expériences. L’un injecte sans vasoconstricteur, tandis qu’un autre ne jure que par l’anesthésie intraligamentaire (supplémentaire), et encore un autre administre invariablement un double bloc mandibulaire avec deux anesthésiques différents. Malgré ces mesures, il y a encore des échecs. Et il n’est pas inconcevable que cela entraîne chez certains patients une peur du dentiste et il n’est pas surprenant que cela confère une mauvaise réputation à notre profession, il suffit de voir les blagues, les caricatures et autres représentations sur notre profession (illustrations).

Les échecs sont-ils dus à l’anesthésique, à la technique d’injection, au patient ou à une combinaison de plusieurs facteurs?

Anesthésie locale
Le but final de toutes les anesthésies locales en médecine dentaire est d’interrompre la conduction du message nerveux afférent de façon à ce que plus aucun signal de douleur n’atteigne le cerveau et que le traitement dentaire puisse être effectué. Les anesthésiques locaux utilisés aujourd’hui en dentisterie sont tous des amides: bupivacaïne, ropivacaïne, lidocaïne, articaïne, mépivacaïne et prilocaïne. Les différences majeures entre ces anesthésiques résident dans leur effet vasodilatateur, leur vitesse de pénétration, leur durée d’action et leur métabolisation. La bupivacaïne et la ropivacaïne sont moins utilisées en Europe en dentisterie, parce qu’elles provoquent une très longue (7 heures) anesthésie des tissus mous. Aux États-Unis, par contre, ce sont les anesthésiques locaux préférés des chirurgiens maxillofaciaux et des endodontistes. C’est dû au fait qu’il a fallu attendre jusqu’en 2000 avant que la FDA (Food and Drug Administration) autorise l’articaïne sur le marché américain, si bien que les dentistes et les chirurgiens maxillofaciaux américains ont dû trouver une alternative (bupivacaïne et ropivacaïne) dans l’anesthésie locorégionale médicale. En Europe, l’articaïne est utilisée depuis 1976 et il n’était dès lors pas nécessaire de trouver des alternatives. L’avantage de l’articaïne par rapport à la lidocaïne par exemple est qu’elle est davantage liposoluble et qu’elle agit dès lors plus vite que la lidocaïne et permet en même temps aussi une anesthésie des tissus mous d’environ 4 heures, contre seulement 2 heures pour la lidocaïne. Il est dès lors recommandé de baser le choix de l’anesthésique local sur l’indication de la nécessité ou non de maintenir une anesthésie encore longtemps (7 heures ou 4 heures ou 2 heures) après le traitement ou les soins. La lidocaïne sera alors plutôt indiquée en cas de soins restaurateurs et l’articaïne en cas d’extraction dentaire. Si on classe les anesthésiques locaux en fonction de leur vitesse d’action de rapide à lente (donc du plus liposoluble au moins liposoluble), on peut alors les placer dans l’ordre suivant: bupivacaïne, articaïne, lidocaïne, prilocaïne et mépivacaïne. Plus l’anesthésique est liposoluble, plus il passe facilement à travers la membrane lipidique des cellules nerveuses. Si on les classe de la plus longue à la moins longue durée d’action, l’ordre de succession est alors bupivacaïne, articaïne, mépivacaïne, lidocaïne et prilocaïne. Le fait que non seulement l’articaïne agit plus vite que la lidocaïne, mais aussi plus longtemps saute immédiatement aux yeux, ce qui explique une nouvelle fois comment on peut faire le bon choix d’anesthésique pour chaque type de traitement. Tous les anesthésiques amides sont métabolisés lentement dans le foie et les reins et excrétés dans l’urine. Comme mentionné plus haut, ils provoquent une vasodilatation, compromettant ainsi l’efficacité optimale de l’anesthésie locale. L’ajout d’un vasoconstricteur (épinéphrine et félypressine) contrecarre cet effet. L’épinéphrine ou l’adrénaline (c’est la même chose) est associée à de la lidocaïne 2% ou de l’articaïne 4% par exemple en différentes concentrations (par exemple 1:200.000 ou 1:80.000), tandis que la félypressine est associée à la prilocaïne. Cette concentration détermine le degré de vasoconstriction et donc aussi la durée et la profondeur de l’anesthésie locale. La présence de vasoconstricteur offre un certain nombre d’avantages supplémentaires, notamment (1) une présence locale plus longue de l’anesthésique, (2) une réduction du saignement pendant les interventions chirurgicales et (3) une diminution de la toxicité systémique. Cette diminution de la toxicité systémique est importante, car elle permet une libération plus progressive de l’anesthésique dans la circulation sanguine et, par conséquent, une métabolisation plus échelonnée dans le foie et les reins, ce qui empêche le surdosage. Les inconvénients éventuels du vasoconstricteur dans l’anesthésie locale sont (1) une alvéolite sèche en cas d’extraction et l’utilisation d’une concentration élevée de vasoconstricteur, (2) une tachyphylaxie en cas d’injection supplémentaire et (3) un éventuel effet rebond en cas de disparition trop brutale de la vasoconstriction. L’American Heart Association recommande d’administrer une anesthésie locale avec un vasoconstricteur en prévention de la douleur pendant un traitement, car la douleur peut provoquer un stress incontrôlé, ce qui peut à son tour entraîner une insuffisance cardiaque.

Cependant, la littérature montre que tous les anesthésiques locaux sont potentiellement neurotoxiques, selon leur concentration et selon les lignées cellulaires utilisées. Les affirmations selon lesquelles l’articaïne 4% est plus neurotoxique que la lidocaïne 2% ne sont pas étayées par toutes les études. Il est clair que cette question n’a pas encore été tranchée à la lecture des case reports publiés chaque année sur l’anesthésie locale en dentisterie et des études in vitro sur les lignées cellulaires dans le but d’analyser la neurotoxicité. La littérature sur l’efficacité des anesthésiques locaux utilisés en dentisterie n’est pas non plus unanime, car il n’y a pas de consensus sur quel anesthésique amide est supérieur. C’est un constat particulièrement intéressant, car si les mêmes anesthésiques amides sont utilisés pour une anesthésie locorégionale en médecine et qu’il semble rarement s’y produire de problèmes liés à l’efficacité, alors nous devons oser nous poser la question de savoir si les échecs que nous subissons parfois ne seraient pas dus à d’autres facteurs, comme la technique d’anesthésie ou l’anatomie du patient. Des histoires à dormir debout circulent aussi sur les personnes aux cheveux roux, mais à ce propos il n’y a pas non plus de consensus dans la littérature sur le fait que les personnes rousses seraient moins faciles à anesthésier que les personnes ayant une autre couleur de cheveux. La science en est encore à ses balbutiements à ce propos et il y a probablement des facteurs génétiques encore inconnus impliqués dans la façon dont certaines personnes ressentent la douleur et quel est le véritable rôle des différentes mélanocortines. À suivre sans le moindre doute!

Technique d’anesthésie
Les formations traditionnelles en dentisterie passent beaucoup de temps à enseigner l’anesthésie de conduction (par exemple le bloc mandibulaire), l’anesthésie par infiltration et l’anesthésie intraligamentaire. Il faut dire que ces techniques suffisent dans la majorité des cas. Mais, la majorité, ce n’est pas 100%. La technique dans le cadre de laquelle nous, les dentistes, injectons souvent dans «l’inconnu» est l’anesthésie de conduction du nerf alvéolaire inférieur (bloc mandibulaire, bloc de Halsted), où on doit introduire l’aiguille environ un centimètre au-dessus du plan occlusal de la canine ou de la prémolaire controlatérale et on essaie d’arriver un peu au-dessus de la lingula mandibulaire. Cette technique n’est absolument pas évidente chez certains patients. En règle générale, il faut établir un contact osseux du côté médial de la branche de la mandibule, de façon à avoir une référence de si on est bien dans la zone de la branche et pas dans la glande parotide par exemple, ce qui endormirait le nerf facial. La proximité du muscle ptérygoïdien médial, du raphé ptérygomandibulaire, du raphé sphénomandibulaire, de l’artère ptérygoïdienne, de l’artère alvéolaire inférieure et de la glande parotide fait que cette technique n’est pas d’emblée la plus facile à exécuter. L’anesthésie du bloc mandibulaire consiste en fait à piquer à l’aveugle comparé à une infiltration buccale distale d’une dent qu’on souhaite traiter, ou comparé à une anesthésie intraligamentaire où on introduit l’aiguille dans l’espace du ligament parodontal, parallèlement au sens longitudinal de la racine de la dent qu’on souhaite soigner. Il y a aussi une différence frappante de réussite entre une anesthésie locale dans la mâchoire supérieure et une anesthésie locale dans la mâchoire inférieure. Combien de fois n’arrive-t-il pas que les tissus mous semblent bien endormis, alors que la dent mandibulaire en question semble à peine ou partiellement endormie? D’après la littérature, ce n’est pas inhabituel et on mentionne des pourcentages d’échec entre 10 et 30%. C’est préoccupant, car mettez-vous à la place du patient qui se retrouve dans ce cas. Un échec potentiel de l’anesthésie locale suscite aussi beaucoup de stress chez le dentiste lui-même. Vous êtes-vous déjà surpris à retenir votre souffle ou à faire de la tachycardie quand vous forez dans la dentine et attendez une réaction du patient? Une situation reconnaissable, n’est-ce pas?

Pour chaque technique, il est important que le biseau de l’aiguille pointe dans la bonne direction, à savoir là où l’anesthésique doit aboutir. Combien d’entre nous orientent le biseau de l’aiguille lorsqu’ils piquent dans la muqueuse ou lorsqu’ils insèrent l’aiguille dans la fente ligamentaire parodontale? C’est malheureusement arrivé à bon nombre d’entre nous dans la routine de la pratique quotidienne.

Dans certaines écoles, on enseigne en outre encore deux techniques alternatives pour le bloc mandibulaire défaillant, les techniques appelées de Gow-Gates et de Vazirani-Akinosi. Pour la première, le patient doit avoir la bouche grande ouverte et pour la seconde les molaires les unes sur les autres. Le but de ces deux techniques est de pouvoir placer au plus près du foramen ovale un dépôt d’anesthésique local afin de pouvoir endormir plus de ramifications du nerf mandibulaire avec une seule et même injection. Avec la technique de Halsted, dans le meilleur des cas, c’est uniquement le nerf lingual, le nerf alvéolaire inférieur et le nerf mylo-hyoïdien qui sont endormis, parce qu’on vise un peu au-dessus de la lingula mandibulaire. Dans le cas des deux techniques alternatives, l’aiguille est donc introduite plus vers la position crânienne, si bien que davantage de ramifications sont anesthésiées (e.a. les nerfs rétro-auriculaire et buccal), mais il y a aussi un risque accru de provoquer un trismus et/ou un hématome.

Enseignée plus rarement, la technique d’anesthésie locale intraosseuse nécessite un accès à l’os spongieux pour administrer l’anesthésique local. Cette technique offre l’avantage que l’anesthésique local est administré là où c’est nécessaire, à savoir dans la zone de la dent à traiter, et elle permet d’obtenir une anesthésie pulpaire très efficace. L’explication réside dans le fait que les variations anatomiques dans les trajets nerveux et les ramifications nerveuses ne jouent plus aucun rôle, car l’anesthésique est directement délivré dans la zone autour de la dent que l’on souhaite traiter. Quel que soit le nerf qui alimente la dent en fibres, cela n’a aucune importance, car l’anesthésique est déposé dans le tissu osseux spongieux autour de la dent où il endort temporairement et de façon réversible toutes les fibres nerveuses.

Toutes les anesthésies par infiltration sont en fait aussi des anesthésies intraosseuses. La différence majeure avec l’anesthésie intraosseuse directe (par exemple X-Tip®, Quicksleeper®) est qu’on place un dépôt latéralement par rapport à l’os et qu’on attend la diffusion à travers la corticale buccale ou palatine. L’anesthésie par infiltration dans la mandibule ne peut être administrée que de façon très limitée en raison des caractéristiques de la corticale de la mandibule. Les dents de lait mandibulaires, y compris les molaires de lait, mais aussi les prémolaires, les incisives définitives et les canines peuvent par contre souvent être bien traitées avec une anesthésie par infiltration, mais pas les molaires définitives, en raison des propriétés spécifiques de la corticale. La paroi corticale plus épaisse renforcée par la ligne oblique externe fait que l’anesthésie par infiltration a peu d’effet sur les molaires définitives.

En toute dernière instance, il faut mentionner la technique intrapulpaire, où l’aiguille est insérée et fixée dans le canal pulpaire et on gonfle en fait sous haute pression les fibres pulpaires vitales restantes. Cette action provoque une douleur intense mais de courte durée, après quoi on peut dans la plupart des cas passer à l’action. Cette technique est probablement enseignée dans toutes les écoles de dentisterie, mais n’est pas d’emblée la technique la plus populaire parmi les patients, qui se rappelleront cette expérience toute leur vie. Elle engendrera même chez certains la peur du dentiste. Dans cette catégorie des injections dont on se souvient souvent toute sa vie, on trouve aussi l’injection palatine, qui est exécutée trop souvent par beaucoup de dentistes avec une pression manuelle élevée. Vous êtes-vous aussi surpris à trembler quand vous faites une injection palatine?

Il est clair que les échecs se produisent plus souvent dans la mandibule et qu’injecter de façon débridée autour d’une dent n’a pas toujours l’effet souhaité. Il faut donc en conclure que la technique que nous appliquons pour l’anesthésie mandibulaire est inadéquate et que cela ne tient plus que probablement pas à l’anesthésique local, car en médecine on n’a peu à pas de problèmes à signaler en rapport avec l’anesthésie locorégionale où on utilise les mêmes anesthésiques amides. Nous devons dès lors réévaluer les techniques et peut-être bien revoir notre vision obsolète.

Inflammation
Une pulpite aiguë irréversible ou «hot tooth» dans le jargon professionnel anglais est un chalenge qui peut donner la chair de poule à tout dentiste. Les substances libérées par l’inflammation provoquent une acidification du tissu autour de la dent, si bien que les anesthésiques locaux seront moins efficaces, parce qu’ils vont être ionisés en raison du pH bas et seront dès lors moins liposolubles. En une phrase, cela explique pourquoi injecter dans un milieu enflammé n’a aucun sens et est en outre dangereux, car la vasodilatation (hyperémie) provoque en outre automatiquement une absorption plus rapide de l’anesthésique dans la circulation sanguine. Plus l’anesthésique se libère rapidement dans la circulation sanguine, plus vite le foie et les reins doivent le métaboliser. C’est un petit problème pour les personnes en bonne santé, mais chez les patients avec des antécédents médicalement compromis (par exemple 1 seul rein), un surdosage peut rapidement être atteint. La prudence est donc certainement de mise. Une anesthésie intraosseuse, suffisamment distale de la zone de l’inflammation, permet un soulagement optimal de la douleur, surtout si on utilise en plus un anesthésique avec une concentration relativement élevée de vasoconstricteur (par exemple articaïne 4% et épinéphrine 1:100.000). La combinaison vasoconstriction efficace et anesthésie optimale est la recette pour un traitement réussi dans ces circonstances.

Anatomie
Des variations anatomiques, comme des trajets nerveux anormaux, peuvent aussi expliquer pourquoi des dents ne peuvent pas ou difficilement être endormies. La littérature regorge de preuves concluantes que ce qui figure dans les manuels d’anatomie ne semble pas toujours correct. Les dents mandibulaires ne sont pas pourvues uniquement de ramifications nerveuses afférentes par le nerf alvéolaire inférieur, mais aussi de ramifications d’autres nerfs, comme les nerfs lingual, mylohyoïdien, glossopharyngien, hypoglosse, facial, buccal, auriculaire et occipital. Nul doute qu’il y aura à l’avenir plus de preuves de variations neurovasculaires parce que l’imagerie devient de plus en plus sophistiquée et montre plus de détails cachés que jamais auparavant.

Conclusion
L’anesthésie locale en dentisterie mérite qu’on lui accorde une plus grande place dans le cursus de médecine dentaire. Nous devons repenser les techniques que nous utilisons pour obtenir une anesthésie efficace et réussie. En outre, nous devons tenir compte des propriétés spécifiques des différents anesthésiques amides disponibles afin de choisir l’anesthésique adéquat pour chaque traitement.

Références
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