Dental Tribune Belgium (French)

Nouvelles guidelines «antibiotiques»: les dessous du travail des experts

By Gwena Ansieau
February 19, 2021

Le 18 novembre dernier paraissaient les très attendues guidelines «antibiotiques» destinées à la dentisterie, ciblant particulièrement 12 indications. Ce Guide clinique pour la prescription prudente d’antibiotiques en pratique dentaire a été mis au point par un groupe de praticiens de terrain et d’universitaires, sous la houlette du Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE). Roos Leroy, Senior expert Health Services Research au KCE, nous explique la trame de ce travail colossal.

Comment avez-vous sélectionné les indications ciblées?
Roos Leroy: Nous disposions d’une liste d’environ 35 indications dans lesquelles des antibiotiques sont prescrits au cabinet du dentiste. Et nous avons demandé à nos experts, des professeurs de dentisterie belges, mais aussi des dentistes travaillant en libéral et des représentants des associations professionnelles et scientifiques, de choisir sur cette liste les indications qu’ils voulaient voir apparaître dans les guidelines, en leur attribuant une note. Nous avons ensuite fait une première sélection sur la base de ces notes.

Pourquoi avoir choisi 12 indications?
R.L.: Nous étions partis avec l’idée de travailler sur 6 à 8 indications pour arriver à nos fins dans un délai raisonnable sans que les données ne soient déjà périmées au moment de la publication. Cela représente déjà une énorme quantité de travail pour parcourir la littérature dans trois banques de données différentes, etc. Puis nous avons constaté qu’il y avait beaucoup de revues Cochrane récentes, d’excellente qualité. Nous pouvions donc partir de ces revues et travailler directement dessus. Ce gain de temps nous a permis de sélectionner 12 indications au lieu des 6 à 8 prévues au départ.

Combien de temps a été nécessaire pour aboutir aux conclusions?
R.L.: Nous avons commencé les préparations au printemps 2019 et déterminé les 12 indications en septembre 2019. Les recherches ont alors débuté et nous avons eu plusieurs réunions avec les experts pour en discuter. La dernière réunion s’est tenue début mars 2020, avant le confinement. La suivante, prévue fin avril avec les experts médicaux pour discuter des recommandations sur l’antibioprophylaxie chez les patients à (haut) risque d’endocardite infectieuse lors d’une intervention dentaire ainsi que chez les patients ayant une prothèse articulaire, n’a pu avoir lieu. Mais ils nous ont donné leur feedback par mail, puis nous avons eu une réunion avec les stakeholders (notamment les associations professionnelles et scientifiques) en juin dernier. Pendant l’été, nous avons obtenu la validation internationale des guidelines. Cela représente beaucoup d’étapes, de discussions, d’adaptations, de validations externes, etc. Et en octobre, le Centre belge pour l'Evidence-Based Medicine (CEBAM) a validé les guidelines.

Pouvait-on aller encore plus loin?
R.L.: Depuis janvier 2020, la prescription numérique en ambulatoire est obligatoire. Nous aurions aimé qu’au moment de prescrire, le prescripteur doive répondre à la question «Pour quelle indication prescrivez-vous des antibiotiques?». Et si les antibiotiques ne s’avéraient pas nécessaires pour cette indication, une fenêtre pop-up serait apparue pour l’en avertir. S’ils étaient au contraire appropriés, une autre fenêtre aurait indiqué la dose et la durée recommandée pour cette indication. Mais nous n’en sommes pas encore là en Belgique!

Cela reste votre souhait?
R.L.: Oui, bien sûr, cela nous permettrait de savoir ce qui se passe sur le terrain, pas seulement pour les dentistes, mais aussi pour les autres prescripteurs. Ces fenêtres pop-up pourraient les amener à réfléchir. Nous aimerions en arriver là, mais il faut souvent du temps pour convaincre les parties concernées et parvenir à mettre en place ces nouvelles mesures.

Est-ce difficile de changer les comportements?
R.L.: Oui, et nous en sommes conscients. La plupart des études sur le changement de comportement en matière de prescriptions antibiotiques portaient sur des généralistes, et nous savons à quel point c’est difficile. Mais nous savons aussi que ce changement est possible. Le point de départ, ce sont des guidelines claires, et nous les avons maintenant. Nous avons vraiment passé en revue la littérature pour voir quels éléments d’evidence-based medicine nous pouvions en retirer. Nous sommes plus stricts, par exemple, que les guidelines américaines en endodontie publiées en janvier 2020. Notre point de départ, c’est la résistance microbienne. Et en tant que dentistes, nous devons nous battre contre ce problème mondial.

En tant que dentistes, nous devons nous battre contre la résistance microbienne

Les comportements sont-ils les mêmes partout en matière de prescription?
R.L.: Au niveau européen, si nous prenons en compte toutes les prescriptions antibiotiques dans le secteur ambulatoire en général, nous constatons des différences marquées entre le nord et le sud, qui se reflètent également en Belgique. La moyenne européenne est de 18,4 Doses Définies Journalières (DDJ) pour 1.000 habitants/jour. La moyenne belge est de 20,8 DDJ pour 1.000 habitants/jour, mais les Pays-Bas, en haut de l’échelle, affichent seulement 8,9 DDJ pour 1.000 habitants/jour. Nous pouvons donc nettement mieux faire.*

Quelle proportion d’antibiotiques est prescrite par les dentistes en général?
R.L.: Les dentistes prescrivent 6 à 8% des antibiotiques en ambulatoire, et cette proportion est la même en Europe. Ce n’est pas exagérément élevé. Mais si on compare les prescriptions pour la Belgique, dans le secteur ambulatoire, par rapport à nos voisins des Pays-Bas, la différence est considérable. Nous devons travailler là-dessus et améliorer ces chiffres.

Quel rôle joue l’attitude des patients?
R.L.: L’idée que les patients exigent des antibiotiques est souvent exagérée par les prescripteurs. Prenons un exemple. Un vendredi soir, vous voyez arriver un patient avec une rage de dent. Votre semaine est terminée, vous êtes fatigué, on vous attend ailleurs. C’est alors très facile de prescrire des antibiotiques pour «résoudre» le problème. Mais justement, cela ne résout rien. Ce genre de scénario est courant, et pas seulement en Belgique.

Comment peut-on, en tant que soignant, l’éviter?
R.L.: Une possibilité serait d’organiser votre horaire différemment: ne pas fixer de rendez-vous de patients entre 16 h et 17 h le vendredi, mais réserver cette plage horaire aux urgences, pour prendre le temps de réellement soigner le patient. Et si personne ne se présente, vous en profitez pour avancer dans vos tâches administratives, par exemple.

Les patients ont parfois le réflexe d’aller chez leur généraliste d’abord…
R.L.: C’est vrai, mais nous n’avons pas de données là-dessus. D’après une étude britannique, des patients ayant un problème dentaire vont effectivement chez leur généraliste pour demander des médicaments, des anti-douleurs, des antibiotiques… ou parce que cela ne leur vient pas à l’esprit d’aller chez le dentiste. Pourtant, ce dernier est le mieux placé! Les généralistes doivent nous envoyer ces patients, pour que ceux-ci bénéficient d’un bon diagnostic. Un généraliste ne verra pas s’il s’agit d’un problème d’implant, d’une dent cassée, etc. Il n’est pas en mesure de faire des radios, ni un examen de la bouche, sans le matériel adéquat, l’éclairage nécessaire, la formation et l’expérience.

Souhaitez-vous que la question des antibiotiques soit abordée dans le cadre de la formation continue?
R.L.: Oui, certainement. Nous espérons que les universitaires qui ont collaboré à la mise en place de ces guidelines en parleront à leurs étudiants, et que cela soit également au programme des formations continues. Nous avons d’ailleurs suggéré aux ministres de la Santé, lors de nos précédents projets «antibiotiques», de suivre les mêmes canaux que pour la radioprotection: pour conserver leur licence «radio», les dentistes doivent en effet suivre un cours d’éducation continue de quelques heures, tous les cinq ans. Les antibiotiques représentant aussi un «danger», à leur manière, on pourrait exiger des dentistes, s’ils veulent continuer à prescrire des antibiotiques, de suivre un certain nombre d’heures de cours tous les cinq ans sur la prescription d’antibiotiques. C’est l’une de nos recommandations.

Quel regard portent les dentistes sur l’evidence-based medicine?
R.L.: La plupart en reconnaissent l’importance, mais je pense qu’il y a encore un fossé entre la reconnaître et la mettre en pratique. Quand je discute des guidelines avec certains collègues, notamment des indications pour lesquelles les antibiotiques ne sont pas indiqués (pulpites, abcès péri-apical), certains me répondent: «Oui, mais avec moi, les antibiotiques marchent vraiment». Ce qui montre une manière de travailler peu scientifique: sans groupe contrôle, on ne sait pas si l’antibiotique a eu un impact. Est-ce que le résultat obtenu est lié au traitement dentaire? Aux antibiotiques? Au temps? La volonté est là, mais pour certains, il y a encore un pas pour mettre en pratique l’evidence-based medicine au quotidien.

Cette volonté est-elle également présente au niveau institutionnel?
R.L.: Oui, tout le monde est convaincu qu’il y a quelque chose à faire. Nous avons aussi eu un peu de pression de la part de l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): lors de nos précédents travaux (rapport KCE 311) sur les antibiotiques, publiés en 2019, la Belgique a reçu leur visite. La délégation de l’ECDC a ensuite recommandé de mettre en place un programme national. Avec l’organisation fédérale du pays, il est parfois difficile d’avoir une politique uniforme. Mais depuis, nous avons effectivement un programme national sur les antibiotiques, le Plan d'action national One Health AMR, qui implique aussi les secteurs vétérinaire et environnemental. Mais tout cela a été terriblement ralenti par la pandémie actuelle.

Peut-on dire que les effets indésirables des antibiotiques ne sont pas assez rapportés?
R.L.: Oui, absolument, et pas seulement en dentisterie, mais dans le monde médical en général. Or il est tellement important, en tant que prescripteur, de les connaître. C’est pourquoi nous avons écrit un chapitre supplémentaire à ce sujet. Nous avons eu beaucoup de réactions positives de dentistes qui travaillent avec nous, disant qu’ils n’étaient pas au courant de certains effets indésirables, et qu’ils appréciaient le caractère informatif de ce chapitre.

Il est donc nécessaire d’insister sur une déclaration plus systématique des effets indésirables dans la littérature médicale?
R.L.: Bien sûr! Les prescripteurs ont tendance, sinon, à ne voir que les effets positifs apportés par l’antibiotique, et non les inconvénients. Au niveau du grand public aussi, il faut informer. On entend parfois, entre amis, en famille, hors du contexte médical, de curieuses histoires sur les antibiotiques, qui illustrent le fait qu’ils ne sont pas toujours pris à bon escient: «J’avais tellement d’effets secondaires que j’ai arrêté de les prendre» ou «J’ai diminué la dose», etc.

Quelles ont été les premières réactions à la publication des guidelines?
R.L.: Nous avons eu beaucoup de réactions très positives. Les guidelines ont été largement diffusées, ce qui montre l’intérêt que leur portent les associations professionnelles. Nous les avons aussi envoyées à l’European Society of Endodontology, qui les a rediffusées auprès de ses quelque 7.000 membres en Europe, dont nous avons également eu des retours positifs. Sans doute parce que ce sont les premières guidelines «evidence-based», et elles étaient très attendues pour la dentisterie.

*Chiffres: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)

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