Dental Tribune Belgium (French)

On prescrit trop d’antibiotiques et avec trop d’insouciance

By Dr. Johan Aps
April 01, 2021

La publication du Guide clinique pour la prescription prudente d’antibiotiques en pratique dentaire par le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) a un impact direct sur la dentisterie et la santé publique. Il est dès lors important de réfléchir à l’utilité de cette étude particulièrement intéressante, dans le cadre de laquelle ont aussi été consultés des dentistes, des professeurs d’université, des organisations professionnelles et des académies de dentisterie, de médecine et de pharmacologie.

Alexander Fleming découvre la pénicilline en 1928 par hasard, mais ce sont Howard Florey et Ernst Chain qui parviendront à produire de la pénicilline pure. Ces trois scientifiques reçoivent le prix Nobel de Médecine en 1945. L’avènement des antibiotiques inaugure une nouvelle ère, avec l’espoir euphorique de pouvoir éradiquer ou combattre un jour toutes les infections bactériennes. Aujourd’hui, nous savons que l’utilisation généralisée des antibiotiques génère une résistance bactérienne, même si Fleming avait déjà prévenu le monde en 1928 avec ces termes illustres et visionnaires: «The greatest possibility of evil in self-medication is the use of too small doses so that instead of clearing up infections, the microbes are educated to resist penicillin and a penicillin-fast organism is bred out which can be passed on to other individuals and from them to others until they reach someone who gets a septicaemia or a pneumonia which penicillin cannot save». D’ailleurs, en 1947, on enregistre déjà le premier cas de résistance à la pénicilline avec Staphylococcus aureus.

 L’effet de l’industrie alimentaire
Dans les années 1950, les antibiotiques sont utilisés en masse dans l’industrie alimentaire (surtout dans l’élevage bovin) afin de pouvoir fournir plus de nourriture et plus vite à la population mondiale. En 2009, 13,1 millions kg d’antibiotiques (tétracyclines, sulfonamides, aminoglycosides, bêtalactamines et macrolides) sont utilisés dans l’élevage bovin, et 3,3 millions kg sont administrés à des patients. La Commission européenne avait déjà imposé des règles en 2007 afin de cartographier la résistance bactérienne, ce qui a résulté en 2013 en une baisse de l’utilisation des antibiotiques de 56% chez les animaux. La restriction de l’utilisation des antibiotiques dans l’élevage bovin est essentielle dans la lutte contre les gènes de résistance dans les bactéries. Ces germes résistants peuvent d’ailleurs se transmettre de l’animal à l’homme et vice versa. Près de 600 tonnes d’antibiotiques aboutissent via l’urine des animaux dans le lisier et des résidus de médicaments aboutissent via l’urine des hommes et des animaux dans les eaux usées, puis finalement dans l’eau potable. Nous sommes donc constamment exposés de façon non contrôlée aux antibiotiques et nous courons de ce fait en permanence le risque de développer des germes résistants. En raison de la mobilité de la population mondiale, le risque de propagation rapide n’est pas inconcevable. Un scénario identique à celui de la COVID-19 en fait, mais dans ce cas avec des bactéries. Le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) estime que, chaque année, près de 25.000 personnes décèdent en Europe des suites d’une résistance bactérienne.

L’apparition de la résistance
Cette résistance naît de la transmission horizontale de gènes (des mutations spontanées de l’ADN de la bactérie qui, par la suite, sont transmises à la génération de bactéries suivante), mais peut aussi être causée par conjugaison (transfert d’une partie de l’ADN muté d’une bactérie à une autre si bien qu’elles sont temporairement réunies), par transfert de plasmides (petits fragments d’ADN en dehors des chromosomes) et par transduction (des bactériophages transmettent de l’ADN modifié à d’autres bactéries). Il est clair que ces mutations peuvent se produire vite quand on sait qu’Escherichia coli engendre 10 générations de bactéries en 3 heures et 20 en 7 heures. Les micro-organismes produisent certaines enzymes lorsqu’ils entrent fréquemment en contact avec des agents antimicrobiens, ces médicaments sont alors moins efficaces ou deviennent même inactifs. Cela se produit avec la pénicilline et le chloramphénicol. Des modifications apparaissent dans les récepteurs cellulaires et parfois aussi d’autres modifications de la perméabilité de la paroi cellulaire se produisent, ce qui perturbe le transport intracellulaire et la résistance bactérienne s’installe.

La prescription d’antibiotiques
Les dentistes prescrivent des antibiotiques pour différentes raisons: en cas d’abcès avant drainage (69%), en cas d’abcès après drainage (23%), en cas de pulpite aiguë (12,5%), pour une gingivite marginale chronique (3,3%), en cas de manque de temps pour l’exécution d’un traitement (30,3%), en cas d’incertitude à propos du diagnostic (47,3%) et en cas de report forcé d’un traitement (par exemple parce qu’ils ne sont pas arrivés à anesthésier correctement une dent) (72,5%). La thérapie antimicrobienne sert en fait de support au traitement (thérapie locale), et il faut dès lors procéder au préalable à une culture de l’agent pathogène. Ce n’est qu’alors qu’un traitement peut être initié avec un antibiotique ciblé (à spectre étroit) (ne jamais associer plus de 2 types) de 5 à 10 jours, qui ne peut être prolongé qu’exceptionnellement. Après 48 heures, l’efficacité de l’antibiotique doit être mesurable. Il est d’emblée évident qu’un abcès péri-apical, un abcès parodontal, une pulpite, une péricoronarite, une alvéolite sèche et une extraction de dent de sagesse ne justifient pas la prescription d’antibiotiques parce qu’ils exigent un traitement dentaire. Attention, un abcès péri-apical ou parodontal incisé et drainé peut entraîner une septicémie (cellulite dans les loges du cou ou dans la zone infra-orbitale ou flegmon), qui doit être combattue avec des agents antimicrobiens (association d’aminoglycoside et de bêta-lactamase: Métronidazole et Vancomycine).

Une situation dangereuse
La prescription d’antibiotiques non ciblée et non fondée par les médecins et les dentistes engendre des situations dangereuses. Prescrire pour rassurer les patients est une démarche totalement erronée, mais parfois la pression est grande parce que les patients ont des «attentes». Il a été démontré qu’en 2007 et en 2008 en Belgique, au Danemark, au Luxembourg et en Norvège, les plus grandes quantités d’agents antimicrobiens ont été prescrites dans la tranche d’âge 0 - 5 ans, de même que dans la tranche d’âge 15 - 20 ans. Un fait intéressant à noter est qu’en Belgique on a besoin d’un certificat du médecin ou du dentiste pour être en incapacité de travail, ce qui favorise apparemment le comportement de prescription des agents antimicrobiens. Il y a 20 ans, le nombre de prescriptions était trois fois plus élevé en Belgique qu’aux Pays-Bas, par exemple. Les infections des voies respiratoires semblent être la raison majeure de prescription d’un antibiotique. Aux États-Unis, à cause du «comportement de prescription», le pourcentage de résistance à la pénicilline pour Streptococcus pneumoniae se situe désormais autour des 17%, tandis qu’en Belgique et aux Pays-Bas il se situe autour des 2%.

Les facteurs de risque
La prescription fréquente d’antibiotiques à large spectre favorise le mécanisme de résistance, mais les séjours de longue durée à l’hôpital, les lésions cutanées, les prothèses intravasculaires et les cathéters intravasculaires font aussi partie des facteurs de risque d’apparition d’une résistance bactérienne. Le sous-dosage des antibiotiques constitue un autre risque. Cela concerne dans ce cas tant la dose que la durée de la prise. Cette durée peut être trop courte parce que le prescripteur l’a estimée trop courte ou parce que les patients ont terminé trop tôt la cure prescrite. Près de 50% des patients ne termineraient pas leur cure et 40% ne la débuteraient même jamais. Il est clair qu’il faudrait mener des recherches supplémentaires sur le traitement adéquat le plus court possible pour éviter les situations mentionnées plus haut.

Malheureusement, la détermination in vitro de l’efficacité et de la résistance d’un antibiotique ne correspond pas toujours à la situation réelle in vivo, en particulier dans la bouche où nous sommes confrontés à un biofilm complexe. Ce qui complique l’administration systémique d’agents antimicrobiens pour les affections buccales. En premier lieu, il y a une différence énorme entre les taux sanguin et salivaire du médicament. Deuxièmement, le biofilm complique l’obtention des concentrations efficaces du médicament administré systémiquement. En troisième lieu, le taux d’acidité du milieu où apparaît l’infection joue aussi un rôle et beaucoup d’agents antibactériens sont inactivés. Quatrièmement, il existe la possibilité que des agents antibactériens ne soient plus bactéricides mais seulement inhibiteurs de croissance en raison de l’activité métabolique en évolution rapide de grandes quantités de bactéries. Cela favorise la résistance, car des mutations apparaissent dans le biofilm. C’est pourquoi l’amoxicilline, la doxycycline et le métronidazole ne sont plus efficaces contre Porphyromonas gingivales. L’élimination mécanique du biofilm (brossage des dents) provoque sa modification si bien que les agents antimicrobiens redeviennent plus efficaces.

Les réactions allergiques
L’allergie aux antibiotiques existe aussi. La possibilité de réagir de façon allergique est déterminée génétiquement, tandis que le risque de réaction allergique est déterminé par une exposition à des antigènes. L’allergie liée aux antibiotiques peut être réduite à trois formes: l’allergie Ig-E médiée, l’allergie non Ig-E médiée et la réaction allergique retardée. Il y a en outre les effets secondaires que les antibiotiques peuvent avoir sur d’autres médicaments (par exemple une efficacité réduite des contraceptifs) ou sur la flore gastro-intestinale (provoquant une diarrhée).

Les patients dont le système immunitaire est affaibli (par exemple après une greffe d’organe ou à la suite d’une infection par le VIH) risquent de contracter ce que l’on appelle des infections opportunistes, qui sont provoquées par des micro-organismes peu ou pas pathogènes (Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Candida et aspergillose). Ces patients risquent une propagation d’infections généralisées par la bouche, qui à leur tour peuvent entraîner des complications médicales. L’âge joue aussi un rôle dans l’apparition des infections opportunistes. À partir de 65 ans, nos défenses immunitaires s’affaiblissent et vers l’âge de 80 ans elles sont fortement diminuées chez la plupart des gens. Ces surinfections ou super-infections, qui sont souvent des infections bénignes en plus de l’infection initiale, peuvent également provoquer des complications sévères qui complexifient le traitement de l’infection initiale. En ce qui concerne la dentisterie, la principale super-infection est due aux Candida species, qui sont désormais dans certaines parties du monde résistantes au traitement classique avec la nystatine et le fluconazole (à ne pas utiliser en association avec des anticoagulants).

 Le SARM
En dentisterie, nous sommes confrontés sur trois plans à des micro-organismes résistants: (1) le patient est porteur de souches résistantes intra-orales, (2) contamination de l’espace du cabinet et transmission des germes résistants au personnel dans le cabinet et (3) un membre du personnel est porteur des germes résistants (par exemple Staphylococcus aureus multirésistant ou MRSA ou SARM). D’après la littérature, faire se rincer les patients avec de la chlorhexidine semble efficace pour réduire fortement la quantité de bactéries dans la bouche. SARM constitue vraiment un problème dans la pratique dentaire car sa transmission se produit via contact direct (d’une personne à une autre, appareillages, instruments ou ordinateur), l’air (aérosol) et même vêtements. Le hic, c’est que les porteurs du SARM ne sont pas toujours identifiés et que tant les personnes faisant partie de l’équipe de soins que les patients peuvent dès lors en être la source.

La prophylaxie antimicrobienne
Le but de la prophylaxie est d’assurer une protection d’une durée de 6 à 24 heures contre les infections à distance. Elle n’est pas administrée pour prévenir une bactériémie, mais pour prévenir l’implantation et la croissance des micro-organismes sur le locus minoris resistentiae, qui de plus ne peut pas être inspecté directement. Une bactériémie consécutive à une intervention dentaire dure chez une personne en bonne santé environ 30 à 45 minutes. Le brossage des dents manuel provoque une bactériémie moindre que le brossage des dents électrique (46 versus 78%). La mastication provoque également une bactériémie (7,5-51%), ainsi que le fil dentaire et la brossette (20-86%). Il est d’emblée évident que beaucoup de mesures d’hygiène buccodentaire quotidiennes dépassent de loin le danger d’un contrôle dentaire semestriel avec nettoyage dentaire. La question clé reste toutefois: lors de quelles interventions invasives et de quels états de santé buccodentaires une bactériémie est-elle prévisible de façon à ce que la prophylaxie en présence d’un locus minoris resistentiae ait du sens? Il est intéressant de noter que les directives pour la prophylaxie antimicrobienne sont différentes en Belgique et aux Pays-Bas, tant en ce qui concerne le dosage, les recommandations en lien avec des traitements multiples, que le choix de l’antibiotique.

Le Guide clinique du KCE
Le guide clinique étayé scientifiquement rédigé par le KCE (https://kce.fgov.be/fr/guide-clinique-pour-la-prescription-prudente-d’antibiotiques-en-pratique-dentaire) est le fruit d’une vaste revue systématique dans laquelle la qualité des manuscrits publiés dans des revues peer-reviewed a été évaluée d’un point de vue critique sur toutes sortes de plans, en quête de la preuve (evidence) pour douze indications pour lesquelles des antibiotiques sont souvent prescrits par les dentistes. En outre, les chercheurs disposaient de données détaillées se rapportant au comportement de prescription des dentistes. Il est apparu qu’en 2016, 5,8% de tous les antibiotiques dans les soins ambulants en Belgique ont été prescrits par des dentistes. Une analyse détaillée a indiqué que la part prescrite par les dentistes était encore plus élevée pour un certain nombre de types d’antibiotiques: par exemple 20,1% pour la clindamycine, 11,6% pour le métronidazole, 10,5% pour l’amoxicilline et 8,4% pour l’amoxicilline/acide clavulanique.

Le guide clinique concerne uniquement les prescriptions d’antibiotiques per os, étant donné que les dentistes belges ne peuvent pas prescrire des administrations par intraveineuse. De plus, il cible explicitement les patients «médicalement aptes». Pour les patients médicament compromis, le KCE recommande au dentiste de prendre contact avec le médecin traitant. Ce guide clinique peut aussi être utile pour les médecins généralistes et les spécialistes quand ils voient des patients ayant des plaintes buccodentaires.

Douze indications ont été étudiées:

  1. Pulpites irréversibles symptomatiques des dents de lait.
  2. Abcès odontogènes des dents de lait.
  3. Pulpites irréversibles symptomatiques des dents définitives.
  4. Périodontites apicales aiguës des dents définitives.
  5. Abcès apicaux aigus symptomatiques des dents définitives.
  6. Réimplantation des dents définitives après avulsion.
  7. Traitement parodontal de la parodontite agressive.
  8. Abcès parodontaux des dents définitives.
  9. Placement d’implants dentaires.
  10. Extraction des dents définitives (sauf dents de sagesse).
  11. Antibioprophylaxie chez les patients à (haut) risque d’endocardite infectieuse lors d’une intervention dentaire.
  12. Antibioprophylaxie chez les patients porteurs d’implants orthopédiques lors d’une intervention dentaire.

Il faut d’abord s’occuper de l’origine de l’infection, avant de passer à la prescription d’antibiotiques, ce qui signifie pour la dentisterie que des antibiotiques doivent être très rarement prescrits parce qu’un traitement dentaire peut s’occuper de la cause dans presque tous les cas et peut arriver à contrôler l’infection. La prise d’antibiotiques sans traitement dentaire est fortement déconseillée. Dans le tableau ci-dessous, vous trouvez un aperçu des guidelines du KCE en réponse aux 12 questions posées. Seulement et uniquement dans les situations suivantes la prescription d’antibiotiques est indiquée: (1) quand il y a une forte suspicion ou s’il y a des signes que l’infection n’est plus localisée autour d’une dent, (2) en cas de placement d’un implant et (3) chez les patients ayant un risque élevé d’endocardite bactérienne chez lesquels une intervention dentaire est planifiée qui comprend la manipulation de la gencive ou de la zone péri-apicale des dents ou la perforation de la muqueuse buccale (par exemple nettoyage dentaire professionnel, traitement du canal radiculaire, extraction dentaire, détartrage parodontal et surfaçage radiculaire).

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